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围术期液体管理核心问题解析参考文献（第3页）

患者，男性，23岁，主因火焰烧伤伴呼吸困难20min入院，入院时患者意识模糊，胸腹部及下半身呈焦痂样改变，查体：体温35.9℃，脉搏67次分，呼吸30次分，血压6020mmHg。

患者创面分布于躯干及双下肢，总面积80%创面布满黑色炭样物质，底呈苍白色，焦痂样改变，双足及双膝关节因焦痴张力牵拉呈屈曲状，双手呈爪形。

入院诊断：火焰烧伤80%、重度吸入性损伤、急性呼吸功能障碍、低血容量性休克。

【提问】

1.烧伤患者为什么会出现低血容量性休克？

2.如何选择烧伤休克期液体复苏的时机及复苏液体？

3.白蛋白在烧伤患者如何使用？

【情景解析】

1.患者皮肤烧伤后，血管内皮细胞被损坏，毛细血管通透性增强，导致大量的白蛋白及电解质经创面流失，血容量降低，引起低血容量性休克以及低蛋白血症。

因此，白蛋白主要应用于烧伤病人的液体复苏和低蛋白血症的纠正。

2.烧伤休克期液体复苏，是烧伤救治中一直关注与探讨的焦点之一。

烧伤后第1个24小时渗出液增加，补充的胶体不能保留在血管内，反而渗出到组织间隙加重水肿、影响后期组织间液的回吸收、增加感染的可能，因此主张烧伤后第l天只补充电解质溶液，伤后约18小时毛细血管恢复半透膜功能后，在第2个24小时再补充胶体液，才能保留在血管内。

如果在单位时间内补液过多、过快，其发生肺水肿、脑水肿、胸腔积液和腹腔间隙综合症的几率增高，创面容易感染，且有出现严重低蛋白血症的风险。

多项荟萃分析研究发现，对于烧伤病人，使用白蛋白进行液体复苏并不能降低患者死亡率，改善预后。

研究发现，对于伴发严重低蛋白血症的烧伤患者，不仅易引起器官功能障碍，而且预后和转归都较差。

3.国内目前对于烧伤患者白蛋白的使用仍有争议，在2012年6月2日，全军烧伤专业常务委员会部分委员就烧伤患者白蛋白使用的问题达成如下共识：

烧伤休克期复苏：严重烧伤患者应早期联合使用晶体溶液与胶体溶液。

胶体溶液应首选血浆；如血浆来源不足，可用白蛋白代替（推荐使用5%等渗白蛋白，也可使用10%以上高渗白蛋白，老年和小儿烧伤患者慎用高渗白蛋白）；如血浆和白蛋白来源不足或存在应用禁忌，可适量选用非蛋白胶体溶液。

纠正烧伤后低蛋白血症：对需要营养支持的烧伤患者，白蛋白不应作为能量底物补充；对已经补充足够能量和营养底物但仍出现低蛋白血症者，可使用白蛋白。

血清白蛋白浓度低于30gL应补充白蛋白，建议使用10%以上高渗白蛋白；当血清白蛋白浓度达到35gL以上时，应停止补充白蛋白。

【思考题】

1.下列关于白蛋白的输注适应证，不正确的是（）

A.失血性休克

B.肝硬化

C.纠正低蛋白血症

D.营养支持

2.白蛋白的生理功能，包括（）

A.维持血浆胶体渗透压

B.内环境酸碱平衡稳定

C.蛋白的结合和转运功能

D.调节血管通透性

3.其家属以患者平时身体虚弱为由，要求术前输入血制品以补充营养，此时正确的处理是（）

A.输注全血2单位

B.输注红细胞悬液2单位

C.输注新鲜冰冻血浆400ml

D.加强饮食营养，但不输注任何血液制品

4.重症患者低白蛋白血症的原因包括（）

A.危重患者毛细血管内皮细胞通透性增加